笔趣阁

第五十七章 病历写法交流（第2页）

秦玉洁狠狠瞪了他一眼，却还是默默收拾起碗筷。她的动作虽然带着几分赌气，但还是小心翼翼地不让餐具相互碰撞。

孙芳站在不远处，将这一切看在眼里。她紧紧攥着餐盘，指节都泛了白，却强忍着没说什么。

小花园里，阳光透过树叶在地上洒下斑驳的光影。王楠正对着司强的病历皱眉头：“主诉写"

心慌气断"

？这病人要是真断气了，还能进医院？”

“哈哈哈！”

同学们都笑作一团。

王楠摇摇头：“应该是"

气短"

，一字之差可大不一样。以后写病历一定要注意用词准确，这关系到病人的诊疗。”

周芳洁笑得最欢，王楠立刻点名：“来，让我们看看你写的。”

“今日阳光和煦，暖意正浓，我跟着王医生查房。。。”

王楠念着周芳洁的病程记录，忍不住扶额，“这是在写日记吗？”

“病程记录要客观准确，重点是记录病人的症状变化、体征改善情况和治疗方案调整。”

王楠翻开自己的笔记本，“比如这样写："

患者精神状态可，诉胸闷气短症状较前改善，查体：Bp12o8ommhg，心率76次分，律齐。。。"

明白了吗？”

同学们连连点头，纷纷掏出本子记录。

“现病史也很重要，”

王楠继续说道，“要注意病的时间、诱因、症状特点、展过程和就医经过。比如："

患者于3天前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可缓解。。。"

这样写才专业。”

钱小芸举手提问：“那体格检查怎么写？我总是搞不清楚顺序。”

“体格检查要遵循从上到下、从表及里的原则。”

王楠站起来，“先看一般情况，然后依次是头颈部、胸部、腹部、四肢。具体到胸部，又分为视诊、触诊、叩诊和听诊。。。”

就这样，王楠一边讲解一边示范，将病历书写的要点一一道来。同学们认真听讲，不时提出问题。

“对了，”

王楠突然想起什么，“病历书写还有个重要原则：soap格式。s是主观资料，o是客观资料，a是评估，p是计划。这样写既全面又有条理。”

“哇，王楠，你懂得真多！”

郑立刚由衷感叹。

王楠笑了笑：“这都是跟着老师学的，多看多练就行。”

这时，秦玉洁悄悄递过来一张纸：“我的病历，你也帮我看看吧。”

王楠接过病历，认真审阅起来。秦玉洁的字迹工整，内容也算规范，只是在专业术语的使用上还有些生疏。

“整体不错，”

王楠指出几处需要修改的地方，“这里的"

心前区无异常"

可以改得具体些，写成"

心前区无隆起、无震颤"

会更好。”

秦玉洁认真地在本子上做着笔记，丝垂下来遮住了微红的脸颊。